В течение учебного сезона 2018-19 г.г. проведен Курс Повышения Квалификации по углубленному изучению 500 стр. клинического руководства Йоманс Фр., Кларкин Дж., Кернберг О. «Психотерапия, фокусированная на переносе при пограничном расстройстве личности».

Ведущие курса: супервизоры-эксперты Союза профессиональных психоаналитиков Низамов В.А. и Кашина С.Г., прошедшие обучение на семинарах др. Кернберга О. (2015, 2018), др. Йоманса Фр. (2017, 2017).

Курс был адресован профессионалам – практикующим психоаналитикам, психотерапевтам, психиатрам, психологам, – которые получили уникальную возможность тщательно изучить современный, прагматичный, эффективный метод психотерапии пациентов пограничной организацией личности.

О методе терапии, фокусированной на переносе. Этот метод был специально разработан для лечения пациентов с тяжелыми личностными расстройствами, целью которого является изменение базовой структуры личности пациента, а не только устранение симптоматики. Терапия ТФП, в первую очередь рассчитана на взрослых пациентов с пограничной личностной организацией, но ее можно применять и к подросткам, и к людям с более высоким уровнем личностной организации. Эта терапия гибка и разнообразна – ее авторы используют свой опыт, для которого характеристика «обширный» будет слишком слабой, и серьезно изучают открытия психологов, работающих с той же темой в других методах: в частности, нейропсихологов и когнитивно-поведенческих терапевтов.

Авторами метода TFP др. Йоманс Фр., др. Кернберг О. и др. Кларкин Дж. предлагается поэтапное освоение метода, отраженное в следующих больших 11 главах книги:

1. Природа нормальной и анормальной организации личности.
2. Эмпирическое развитие психотерапии, фокусированной на переносе.
3. Стратегии психотерапии, фокусированной на переносе.
4. Фаза оценки состояния: клиническая оценка состояния и выбор лечения.
5. Установление терапевтической рамки: контракт, медикаментозное и вспомогательное лечение.
6. Техники лечения: регулярно используемые интервенции и механизмы изменения.
7. Тактика лечения и клинические трудности.
8. Ранняя фаза лечения: тестирование рамки, контейнирование импульсов, выявление диад.
9. Средняя фаза лечения. Движение к интеграции с эпизодами регрессии.
10. Продвинутая фаза и завершение лечения.
11. Траектории изменений в терапии, фокусированной на переносе.

Авторы ТФП

Франк Йоманс, MD, Ph.D.D. – клинический адъюнкт-профессор психиатрии в Медицинском колледже Вейл Корнелл, директор по учебной деятельности Института личностных расстройств Медицинского колледжа Вейл Корнелл, внештатный адъюнкт-профессор психиатрии в Центре психоаналитического обучения и исследований Колумбийского университета, штат Нью-Йорк и директор Института изучения личности, Нью – Йорк, Манхеттен. Он является выпускником факультета клинической психологии Гарвардского университета, а так же выпускником медицинского факультета Йельского Университета. Автор многих статей и книг по применению ТФП в лечении тяжелых личностных расстройств.

Отто Кернберг, MD. – директор Института личностных расстройств в медицинском колледже Вейл Корнелл, профессор, обучающий и супервизирующий аналитик Центра психоаналитического обучения и исследований Колумбийского университета. Президент Международной Психоаналитической Ассоциации, 1997-2001 гг. Выдающийся и общепризнанный вклад Кернберга, заключается в создании современной психоаналитической теории личности, техники терапии пограничных расстройств личности.

Джон Кларкин, Ph.D. – клинический адъюнкт-профессор психиатрии в Медицинском колледже Вейл Корнелл, директор по учебной деятельности Института личностных расстройств Медицинского колледжа Вейл Корнелл, внештатный адъюнкт-профессор психиатрии в Центре психоаналитического обучения и исследований Колумбийского университета.

О процессе и результатах ТФП.

Человек с нормальной структурой личности гибок, он может переживать сложные чувства без потери контроля над собой, он способен отвечать за свои слова и поступки, принимать решения, устанавливать близкие и стабильные отношения с другими, работать, творить и проявлять в своих любовных отношениях эротизм и нежность. Оценивает он себя достаточно реалистично и способен к самокритике, и баланс между разными сферами жизни у него налажен хорошо.

Именно к такому балансу человека с пограничной структурой личности может привести ТФП. Различия между нормальной и пограничной структурой в основном состоят в том, что восприятие мира у пограничного пациента переживается через категоричные, но при этом нестабильные представления, люди и события предстают либо в черном, либо в белом цвете, при этом постоянно меняясь – «идеальный» знакомый может за секунду стать «ужасным», если скажет или совершит что-то неверное.

И наоборот, из «ужасного» снова превратится в «идеального», сделав что-нибудь хорошее. Такова хаотическая природа пограничной структуры, где небольшая проблема погружает мир в вечную тьму, а приятное событие ведет к эйфории. Мелани Кляйн писала о параноидно-шизоидной позиции, на которой пребывает ребенок в раннем возрасте – он тоже делит мир на прекрасное и ужасное, не представляя, что в нем могут быть разные оттенки. Но при нормальном развитии в первые годы жизни ребенок переходит на депрессивную позицию, переживая грусть о потере идеального-себя и идеального-другого и при этом учась понимать, что человек не может быть идеальным, но может быть достаточно хорошим.

Пограничная структура личности сохраняет шизоидное расщепление и параноидный страх чужой агрессии, что приводит к полной или частичной невозможности строить стабильные отношения, работать, развлекаться, любить. В анамнезе пограничных пациентов часто встречается родительское безразличие, отсутствие эмпатии со стороны близкого взрослого и абьюз.

Как на этапе оценки состояния, так и на этапе лечения терапевт, который использует ТФП, постоянно сравнивает функционирование пациента с функционированием человека с нормальным уровнем личностной организации.

Цель ТФП – продвижение от параноидно-шизоидной позиции через депрессивную к достижению психологического баланса. Во время лечения терапевт помогает пациенту не отщеплять болезненные или вызывающие стыд мысли и чувства, а интегрировать их, чтобы сбалансированно переживать как собственное поведение и ощущения, так поведение других людей. Для этого исследуются отношения переноса.

К примеру, если пациент ведет себя с терапевтом, как с тюремным охранником, терапевт должен быть готов к тому, что впоследствии пациент будет идентифицироваться с тюремным надзирателем, нападая на терапевта и пугая его. Во время следующего шага можно обратить внимание пациента на двойную идентификацию и расщепление, а третьим шагом станет совмещение «идеального» и «ужасного»: пациенту сообщается, что ранее он мог бояться, что если признать негатив, то позитивное немедленно исчезнет, но сейчас в этом страхе нужды нет.

Основными тактиками ТФП являются: устойчивая рамка лечения, анализ текущих конфликтов и осторожность в интерпретации прошлого, серьезное внимание, которое уделяется переживаниям расщепления в переносе, и согласующийся контрперенос, позволяющий терапевту переживать то же самое, что переживает пациент.

ТФП – гибкая терапия, ее можно назвать руководством к действию, но никак не догмой: используя ее техники, любой практикующий специалист будет приспосабливать их к особенностям каждого пациента. Эта терапия постоянно вбирает в себя новые открытия, результаты исследований, меняется и расширяется, работая на главную цель авторов, которую они называют амбициозной – с помощью лечения изменить базовую организацию и структуру личности пациента.